Zaburzenia Integracji Sensorycznej, czy ADHD?
Autor: Zbigniew Przyrowski (Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej)

ADHD jest najczęściej diagnozowanym zaburzeniem neurobehawioralnym w dzieciństwie (Kauffman, 2001). Aktualnie szacuje się powszechność ADHD np. w USA od 4-6% (Jaksa 1998, Rosenblum 2000) do 13% (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz 1998, Meaux 2000) dzieci w wieku szkolnym. W Polsce również szacuje się /na podstawie wycinkowych badań /występowanie tego zespołu na 4-6% populacji /Kołakowski i inni 2007/.

Zespół ADHD manifestuje złożoność i różnorodność symptomów, często ujawnia nawrotowy, falowy przebieg i współwystępują z nim inne zaburzenia. Niestety nie ma jasności i zgody co do jego oceny i klasyfikacji, metod diagnozowania, sposobów leczenia, usprawniania i korygowania.
Po raz pierwszy został opisany w 1902 roku, ale dopiero lata sześćdziesiąte ubiegłego stulecia przyniosły prawdziwy wzrost zainteresowania tą problematyką. We wszystkich opisach zespołu przez lata podkreślano nadmierny poziom aktywności ruchowej i uznawano ją za jeden z wiodących. Dziś przyjmuje się że w zespole ADHD występuje:
a. nieuzasadniona nieumiejętność skupienia uwagi,
b. impulsywność reakcji,
c. nadpobudliwość ruchowa;
 
W szkole obserwuje się najczęściej niezdolność do utrzymania uwagi na zadaniu, kłopoty z organizacją i kończeniem pracy, trudności w zastosowaniu się do poleceń nauczyciela, problemy z utrzymaniem pozycji siedzącej przez jednostkę lekcyjna, nadaktywność ruchową, czy wreszcie wrażenie, że nie słuchają tego, co się do nich mówi.
W domu rodzice obserwują również nadaktywność ruchową, niespożytą energie, trudności z dłuższą zabawą, robienie to na co w danej chwili ma ochotę, nie zwracanie uwagi na niebezpieczeństwo fizyczne, czasem problemy związane ze snem i zaburzenia w relacjach społecznych.

Zagadnienie ADHD jest niezwykle złożone i kontrowersyjne, wymagające ścisłej współpracy psychologów, pedagogów, lekarzy, rodziców i nauczycieli. Już samo rozpoznanie jest niezwykle trudne, ponieważ nie istnieje test jednoznacznie stwierdzający, że dziecko jest nadpobudliwe, nie ma żadnego badania laboratoryjnego, które potwierdzałoby takie rozpoznanie. Diagnozowanie opiera się na obserwacji dziecka, doświadczeniu i wiedzy diagnosty , wywiadzie dotyczącym ciąży, porodu, oraz rozwoju dziecka ze szczególnym uwzględnieniem emocjonalnego i społecznego aspektu, a także momentu pojawienia się obserwowalnych symptomów. W proces diagnozy muszą być włączeni rodzice, opiekunowie, nauczyciele i wychowawcy dziecka.

Terapeuci podczas badania obserwują, że dzieci te mają typowe objawy dla zaburzeń Integracji Sensorycznej takie jak:
a. łatwa irytacja powodowana wrażeniami sensorycznymi przez większość dzieci ignorowanymi,
b. silne poszukiwanie wrażeń płynących z ruchu czy ucisku,
c. chwiejność emocjonalna,
d. problemy z postawą,
e. zaburzenia precyzji ruchu,
f. mała wrażliwość na stymulację ruchową itp.
 
W badaniach podkreśla się że zaburzenia integracji sensorycznej często współwystępują z innymi zaburzeniami. Kiedy zacząłem badania dzieci wcześniej zdiagnozowane jako mające ADHD zauważyłem, że część z nich ma typowe objawy pewnego rodzaju zaburzeń integracji sensorycznej - inne takich objawów nie miały. Rozpocząłem poszukiwania w literaturze i moje obserwacje znalazły potwierdzenie w badaniach prowadzonych w USA. W analizie literatury zauważyłem, że autorzy piszą o czterech kategoriach relacji tych zaburzeń:
1. są dwa odrębne zespoły: ADHD i Zaburzenia Integracji Sensorycznej,
2. są odrębne zaburzenia ADHD i Zaburzenia integracji Sensorycznej, ale w części objawów zachodzą na siebie /mają podobne objawy/,
3. Zaburzenia Integracji Sensorycznej są tylko subtypem albo rodzajem ADHD,
4. ADHD i Zaburzenia Integracji Sensorycznej to ten sam syndrom ale inaczej określany;
 
Szerokie badania mające rozwiać wątpliwości, czy ADHD i Zaburzenia Integracji Sensorycznej mają ze sobą jakiś związek i która z wyżej przedstawionych możliwości jest najbardziej uprawniona podjęła w USA dr J. Miller. Badania były przeprowadzone wśród rodziców 2410 dzieci z normą intelektualną przy użyciu odpowiedniego kwestionariusza, który odnosił się do typowych symptomów ADHD i Zaburzeń Integracji Sensorycznej.

Wyniki badań wykazały, że 7,5% tej populacji miało symptomy tylko typowe dla ADHD lub tylko typowe dla Zaburzeń integracji Sensorycznej lub typowe dla obu tych syndromów. W tej grupie dzieci - jeśli potraktujemy ją jako 100% - wyniki badań wskazywały, że 40% badanych dzieci z tej grupy miało zarówno symptomy ADHD i Zaburzeń Integracji Sensorycznej, 28 % miało tylko Zaburzenia Integracji Sensorycznej i 32% miało tylko objawy typowe dla ADHD. Następnie wytypowano z tej grupy dzieci mające wcześniej postawioną diagnozę Zaburzeń Integracji Sensorycznej lub ADHD. W tej grupie 60% dzieci miało objawy zarówno ADHD jak i Zaburzenia Integracji Sensorycznej, ale 20% dzieci miało tylko objawy Zaburzeń Integracji Sensorycznej i 20% miało objawy charakterystyczne tylko dla ADHD. To oznaczałoby, że te dwa syndromy nie są tożsame. Miller postanowiła przeprowadzić kolejne badania, które wskazywałyby na fizjologiczne różnice w funkcjonowaniu mózgu dzieci z ADHD i dzieci z Zaburzeniami Integracji Sensorycznej. Badania dotyczyły grupy 130 dzieci które na podstawie wyników badań zostały podzielone na 4 grupy:
a. dzieci z Zaburzeniami Integracji Sensorycznej,
b. dzieci z ADHD,
c. dzieci z objawami obu syndromów: ADHD i Zaburzeń Integracji Sensorycznej,
d. dzieci które nie miały objawów żadnego z tych syndromów;
 
Wszystkie zostały laboratoryjnie poddane stymulacji sensorycznej według Sensory Challenge Protocol. W oparciu o reaktywność sytemu nerwowego tych dzieci zauważono, że reakcje dzieci z ADHD fundamentalnie różniły się od reakcji dzieci z zaburzeniami integracji sensorycznej oraz od dzieci z objawami jednocześnie ADHD i Zaburzeń Integracji Sensorycznej /Miller 2006/. Na podstawie tych badań można wnioskować, że istnieją fizjologiczne różnice miedzy tymi grupami dzieci.

Moje obserwacje i badania własne wskazują na częste współwystępowanie obu syndromów ADHD i Zaburzeń Integracji Sensorycznej, ale i zbyt pochopne diagnozowanie zespołu ADHD u dzieci które maja głównie typowe objawy Zaburzeń Integracji Sensorycznej charakteryzujące się silnym poszukiwaniem wrażeń płynących z ruchu.
By osiągnąć sukces w terapii należy dokładnie zróżnicować te grupy dzieci. Takiego różnicowania dokonuje się podczas badań integracji sensorycznej w oparciu o wiedzę teoretyczną z zakresu integracji sensorycznej, wywiad z rodzicami, wyniki badań kliniczną obserwacją i testami integracji sensorycznej opracowanymi przez dr J. Ayres i innych.
Charakterystyczne objawy zaburzeń integracji sensorycznej, które brała pod uwagę w swoich badaniach m.in. Miller /2006/, a występowały u dzieci hiperaktywnych z zaburzeniami integracji sensorycznej dotyczyły syndromu, który wiąże się z nieprawidłową modulacją sensoryczną.
Przyjmuje się że mechanizm właściwej modulacji sensorycznej wpływający na prawidłową aktywność neuronalną w dużej mierze zależy od odpowiedniego poziomu neurotransmiterów: dopaminy, adrenaliny i serotoniny /Ashton 1987, Vandenberg 2001/. Badania wskazują, że bodźcowanie systemu nerwowego poprzez dostarczenie wrażeń czucia głębokiego /propriocepcji/ może wpływać na regulację poziomu tych neurotransmiterów. Pobudzanie receptorów czucia głębokiego powoduje wysyłanie bodźców stymulujących komórki Purkinjego w móżdzku. Te z kolei hamują pobudzenie przez zmianę poziomu neurotransmiterów /Hanschu 1998 za Vandenberg 2001; Reeves 1998 za Vandenberg 2001/. Komórki Purkinjego odpowiadaja min. za hamowanie aktywności motorycznej i jak pisze Edelson /1995/ „są bogate w serotoninę”. U dzieci z nadruchliwością /Zaburzeniami Integracji Sensorycznej lub ADHD i Zaburzeniami Integracji Sensorycznej/ zauważono niski poziom serotoniny skojarzony z dużą hiperaktywnością /Gainetdinov i inni 1999/. Głęboki ucisk może stymulować wzrost poziomu serotoniny jak również innych neurotransmiterów powodując naturalne wyciszenie ośrodkowego układu nerwowego /VandenBerg 2001/. Tak wiec aktywacja komórek Purkinjego przez wrażenia propriocepcji może wpływać na ograniczenie aktywności ruchowej przez podniesienie poziomu serotoniny /Edelson 1995/. Właściwy poziom neurotansmiterów zmniejszy aktywność ruchową oraz wyhamowuje pobudzenie systemu nerwowego poprawiając koncentrację uwagi. Propriocepcja i głęboki nacisk są tymi typami sensorycznych informacji /bodźców/ , które mają wyciszający efekt / Ayres 1972, Knickerbocker 1980/.

Odnosząc się do tych doniesień w terapii integracji sensorycznej dzieci hiperaktywnych stosuje się techniki opierające się na ćwiczeniach dostarczających wrażeń czucia głębokiego i ruchu. Ponieważ ta grupa dzieci wymaga systematycznych, częstych ćwiczeń pobudzających min. komórki Purkinjego do regulacji poziomu serotoniny to terapeuci poszukują sposobów na dostarczenie tych wrażeń do systemu nerwowego dzieci, takich które mogą być stosowane na co dzień w domu i w szkole np. noszenie kamizelek obciążonych, techniki kompresji stawów, techniki ucisku na mięśnie, systematycznych ćwiczeń ruchowych zaspokajających potrzebę doznań płynących z ruchu w przestrzeni itp. Oczywiście wobec tych dzieci stosowane są również kierunkowe oddziaływania terapeutyczne prowadzone w specjalnie do tego przystosowanych salach przez kwalifikowanych terapeutów. Terapia dzieci z opisanymi zaburzeniami powinna być systematyczna zajęcia powinny odbywać się dwa trzy razy w tygodniu. Sesja terapeutyczna powinna trwać nie krócej niż 45 minut. Celem każdej sesji powinno być wyciszenie i organizacja zachowania dziecka. Terapeuta powinien co kilka tygodni zmieniać zalecane do domu ćwiczenia. Terapię powinien prowadzić kompetentny terapeuta integracji sensorycznej, który nie tylko ukończył podstawowy kurs integracji sensorycznej, ale również dodatkowe szkolenia w zakresie terapii dzieci z ADHD. Terapeuci to zwykle psycholodzy i pedagodzy, ale również fizjoterapeuci.

Autor: Zbigniew Przyrowski
Psycholog kliniczny
Instruktor i terapeuta integracji sensorycznej